经济观察报记者瞿依贤9月6日晚，国家医保局公示了年国家基本医保目录调整通过初步形式审查的药品名单。这也意味着，一年一度的医保谈判即将正式开始，中国的创新药马上面临年度大考。
国家药监局年审评通过47个创新药，再创历史新高，高速发展的创新药行业对可支付提出了更高的要求。一款新药研发成功、获批上市，各方都希望能最大程度惠及患者，这其中，医保谈判是最重要的一环。
对于创新药企业来说，医保谈判提供了机会，但业内普遍认为，医保谈判依据的“信封价”太低影响了企业的利润，从而影响了创新的可持续发展。
在资本市场比较消极、“出海”话题热议的当下，讨论中国创新药的支付问题尤其有现实意义。
经济观察报以创新药支付改革为主题，邀请了6位嘉宾针对以上议题共同讨论，他们是：
宋瑞霖，中国医药创新促进会执行会长
陶立波，北京大学医学部卫生*策与技术评估中心研究员
李宁，君实生物首席执行官
崔昳昤，和*医药资深副总裁
祝刚，亚盛医药首席商务官
钱叶，镁信健康副总裁
创新药支付改革背后的细分议题包括了医保谈判的“信封价”如何得出、药物经济学如何测算、动态报销比例是否可行、多方支付体系如何搭建、医保谈判准入机制如何完善等。
以下摘自8月30日对话实录：
文钊（经济观察报执行总编辑）：今天是系列沙龙的第一场，经济观察报一直很关心创新药的话题。
我个人理解，一方面，对于正在与病痛斗争的病患和他们的家属来说，他们期望更多的创新药能够更快、更便捷地进入市场，进入医保，医院，对他们来说这意味着重获健康，重获生命，回归正常生活。另一方面，我们需要鼓励更多的药企、科学家，让他们愿意投入创新药领域，让真正的创新者得到应有的回报，形成一种正向的激励机制。
从这两方面看，我们需要建构一套完整的制度体系，在鼓励创新的同时也不断满足市场的需要，今天讨论的创新药支付改革，就是这个努力的一部分。
一、医保谈判如何影响企业
宋瑞霖：中国的医药创新还很年轻，才走过十几个年头，但这十几年发生了天翻地覆的变化。必须要说，这种变化也给整个体系带来了一些新的问题，因为成长得太快，跟创新配套的制度还没有同步配套，所以就出现了我们今天的主题——医保支付。
我们的医保支付过去不是为创新药准备的，更多是为仿制药准备的，所以我们很习惯于做集采，很习惯于去压价，很习惯在竞品之间去寻找机会。
但是创新是建立在专利基础上的，而专利意味着专有市场权，所以如何让中国的医保与中国的创新态势匹配起来，不仅是医保面对的问题，也是创新药企业必须面对的市场变化。
到年，中国的医药创新进入了一个新的拐点，这个拐点就是我们到底要什么样的创新？我们是为了创新而创新，还是为了满足临床需求而创新？这个问题重新回到了桌面上，我们原来是解决“从无到有”，现在要解决“从有到优”，这就是中国医药产业现在面临的转型。
转型的过程中，怎么让全社会理性看待创新，用创新的思维来对待创新，这是今天必须讨论清楚的问题。
国家医保局从年成立之后做了大量的工作。我们曾经7年半没有调整过医保目录，这对中国医药产业是巨大的压力，因为不调整目录就丧失了目录的调配功能。国家医保局成立之后，着手医保支付制度的改革，在创新领域的步子也迈得很大，一开始规定两年调整一次，后来变成一年调整一次，再后来又变成从医保目录调整文件颁布之日起，此前批准的创新药都可以来参与谈判，这“三部曲”是国家确立的创新驱动战略在医保*策上的体现。
那现在为什么大家还有诸多问题、诸多不满和诸多期待，这就是说，我们的工作要细化了。
现在的“三医”，医保、医药与医疗在方向目标上是一致的——为临床需求得到满足而努力，或者说做真正的创新来填补临床空白。我们做一些me-too药物来实行有效的临床替代，这一点大家没有异议，但是如何看待创新药的价值，如何合理确定它的价格，用什么样的方式来真正使老百姓得实惠、企业谋发展，这是一个平衡。
现在要讨论的不是谁反对创新，没有人反对，大家都是创新的积极拥护者和推动者，但是如何真正让创新达到我们的目的，用最小的成本实现最高的产出，这是我们要思考的问题。
陶立波：国家医保局成立后在医改方面的推进是相当明显的。从经济学视角来看，国家医保局在管理医药价格体制，有价格管理权，无论是药品集采还是新药谈判，都在追求有限资源有价值的购买。
对于有很多同质化竞争的仿制药，主要方法是竞价集采，谁的价格低就采购谁。对于独家创新的药品，显然不可以采用生硬的价格竞争，于是使用一对一价格谈判。现在谈判窗口每年都打开，创新药获批之后都有机会进到医保目录。进入机会是有的，只是从卫生经济学角度，要取得一个合理的价格。
这个价格应该怎么产生？很多厂商反映“信封价”偏低，但问题是怎么才叫不偏低？怎么知道合适价格在哪里？
现在医保谈判中，厂商基于内部成本测算可以对自己的报价有一个判断。但是对于医保而言，医保不掌握药品的具体信息，也不知道厂商内部成本是怎样分摊的，但又要有一个合理的价位来开展谈判，这对医保也是一个很大的挑战。
现在采用的方法是专家学者充分参与，采用若干维度（包括国际比价、已有市场价格、成本效果分析、预算冲击分析等）来得到一个第三方计算得出的价格。这个价格装在信封里面，最后谈判官用这个价格去和厂家谈判，如果厂商的报价高于这个价格可能就谈不成，如果厂商的报价接近或者低于这个价格就能谈成。总之，这里面的核心问题是谈判底价的形成问题。
现在这套体系，我认为方法学上已经比较成熟，但确实还有很多具体技术问题需要进一步的改善，使得谈判底价的测算能够更加合理。我们当然希望促进创新药的发展，这需要各方相互妥协、互相促进，比较复杂。但我相信管理部门会有智慧找到合适的方法，学术界也在努力探讨合适的方法，未来的做法会越来越规范。
李宁：医保谈判对创新药企业来说，机遇肯定大于局限性。年以来，我们国家建立了医保主导创新药谈判的机制，之前医保目录7年没有变更，这种停滞不前对整个行业的发展是有限制的。
谈判机制建立了以后，给创新药带来的好处是，进了医保目录以后，在医保落地执行的过程中，可以逐渐提升市场占有率。这样一来，企业在研发过程中就会有比较合理的预期：我的研发成果到底能不能够落地、能不能够反哺研发、能不能够获得相对快速的回报？预期是非常重要的，如果没有一个好的预期，就无法对整个研发做比较合理的规划；如果有预期，鼓励企业创新的目的就达到了，这也就是为什么年以后企业创新热情提高了。
但是谈判带来的另一面是，准入也意味着降价。那么到底降多少是合理的？在不同的位置上，大家考虑的着力点是不一样的。企业想尽量保证有合理的利润空间，而医保采购则希望价格尽可能低。
从国内生物医药企业同行的一些反馈来看，大家总的感觉，进医保以后定价还是偏低，特别跟欧美药企在中国已经销售了5年、10年甚至20年的药相比，定价基本上是欧美创新药定价的1/5到1/10，不太可比。这不仅仅是价格的问题，更是对创新药价值认可的问题。
目前像一些靶向治疗、PD-1类免疫治疗都是多适应症，也就是说，第一个适应症出来以后，还会有第二个、第三个适应症……多适应症产品每次参与医保谈判都要降价。
我们也理解，医疗保险的核心功能是保基本，大家都想用最少的钱办最好、最大、最全的事，但医保的延伸功能影响产业的发展。我们国家的创新药企业绝大多数还是相对新的中小企业，如果仅仅聚焦价格，而不